Bankverbindung ändern

Mit diesem Formular können Sie uns eine Änderung Ihrer Bankverbindung mitteilen. Bitte füllen Sie dazu das Formular möglichst vollständig aus.

Kundendaten
Betreffende Versicherungsnummern (Versicherungsnummern bitte durch Komma trennen):
Name *
Vorname *
Titel
Straße
PLZ / Ort
Telefon
Telefax
EMail *
Bisherige Bankverbindung:
Kreditinstitut
Bankleitzahl
Kontonummer
Kontoinhaber
Neue Bankverbindung:
Kreditinstitut
Bankleitzahl
Kontonummer
Kontoinhaber
Zeitpunkt der Änderung:
Datum:
Sonstige Mitteilungen:
Ich wünsche eine Bestätigung für die geänderten Daten ja
nein
* bitte unbedingt ausfüllen